Reclamações contra planos de saúde atingem maior nível em 12 anos

As reclamações contra planos de saúde no Brasil atingiram o maior patamar dos últimos 12 anos, segundo a Secretaria Nacional do Consumidor (Senacon). Foram quase 35 mil queixas em 2025, o equivalente a quatro por hora. Entre as principais queixas, estão reajustes abusivos, atrasos no reembolso e negativas de cobertura.

Para entender o que está por trás desse crescimento, o SBT News conversou com a advogada Carla Simas, especialista em direito da saúde. Ela aponta que o aumento da judicialização não deve ser visto como a causa do problema, mas como consequência de falhas na prestação do serviço.

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“O problema não está com o consumidor que está entrando com a ação. O consumidor só judicializa porque contratou o plano e, quando precisa, tem o procedimento negado.” Para a especialista, a alta no número de processos é um “termômetro” de que há falhas na conduta das operadoras.

Carla também destaca que, após a pandemia de covid-19, os beneficiários passaram a ter maior consciência sobre seus direitos e sobre a importância da cobertura adequada de tratamentos. “Quando o tratamento é negado, o consumidor busca o Judiciário para tentar resolver o problema.”

Quando o plano pode negar cobertura?

De acordo com a advogada, a análise depende do tipo de contrato. Existem planos individuais, coletivos e empresariais, além de diferenças conforme o período de contratação, já que a legislação mudou ao longo dos anos. “Cada contrato tem cláusulas que determinam o que está ou não coberto. Se determinado procedimento não estiver previsto, pode não haver o que discutir.”

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Por outro lado, a negativa pode ser considerada abusiva quando o tratamento está previsto no contrato ou no rol de procedimentos estabelecido pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e, ainda assim, é recusado.

Carla ressalta que, em muitos casos, o médico indica o tratamento como essencial para a saúde ou para a sobrevivência do paciente. “Na relação médico-paciente, quem determina o tratamento adequado é o médico. Se o plano nega automaticamente, o consumidor se vê sem alternativa a não ser recorrer à Justiça.”

Segundo ela, muitos planos acabam negando procedimentos de forma reiterada, o que leva o beneficiário a buscar decisão judicial para garantir atendimento.

E nos casos de urgência e emergência?

Em situações de urgência ou emergência, a orientação é agir rapidamente. O consumidor pode registrar reclamação junto à ANS, procurar o Procon ou utilizar plataformas administrativas, como o portal consumidor.gov.br. No entanto, a especialista reconhece que, em casos graves, essas medidas podem não ser suficientes.

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“Quando é urgente ou emergente, muitas vezes só o Poder Judiciário consegue resolver. É possível entrar com uma ação com pedido de liminar para garantir imediatamente o procedimento ou a cirurgia.”

Ela afirma que essa realidade sobrecarrega o Judiciário, já que muitas demandas poderiam ser resolvidas de forma administrativa. “Não é uma aventura jurídica. Para o paciente e para a família, isso tem um custo emocional e financeiro muito alto.”

Para Carla Simas, o consumidor que paga regularmente o plano espera que, no momento da necessidade, a cobertura seja efetivamente garantida. Quando isso não ocorre, especialmente em casos graves ou tratamentos contínuos, a via judicial acaba se tornando o único caminho para assegurar o direito à saúde.