Plano de saúde negou minha cirurgia? Operadoras devem explicar o motivo por escrito; entenda

Entrou em vigor, na última terça-feira (1º), uma medida da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) que obriga todas operadoras de planos de saúde a informar, por escrito, os motivos de qualquer negativa de cobertura de procedimentos, mesmo quando o beneficiário não solicitar o serviço.

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A decisão faz parte de um pacote de novas normas estabelecidas pela ANS, com o objetivo de trazer mais transparência e clareza para as relações entre consumidores e operadoras de planos de saúde.

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O que muda com a nova regra?

Antes da mudança, muitas negativas de cobertura eram apresentadas de forma genérica, sem uma explicação clara para o beneficiário. Agora, toda vez que uma operadora negar a cobertura de um procedimento, ela deverá fornecer uma justificativa formal, detalhada e acessível, com possibilidade de impressão. Além disso, a operadora deve informar claramente onde o beneficiário pode acessar essa explicação.

Segundo a ANS, o objetivo da mudança é evitar respostas vagas e permitir que eles compreendam exatamente os motivos das decisões da operadora.

"As novas regras fortalecem os direitos dos consumidores e trazem maior previsibilidade nas interações com as operadoras", afirmou Carla Soares, diretora-presidente da ANS.

Prazos e novas obrigações para os planos de saúde

Além da obrigação de justificar as negativas de cobertura, a Resolução Normativa nº 623/2024 traz outras mudanças importantes:

Atendimento Digital 24h: As operadoras de planos de saúde agora são obrigadas a oferecer atendimento digital ininterrupto, funcionando 24 horas por dia, 7 dias por semana. Isso pode ser feito por meio de sites, aplicativos ou outras plataformas digitais. O atendimento presencial e por telefone continua obrigatório.

Prazos para respostas: As operadoras terão prazos definidos para responder de forma conclusiva às solicitações dos beneficiários, ou seja, para informar se o procedimento será autorizado ou não. Os prazos são os seguintes:

• Urgência e emergência: Resposta imediata;
• Procedimentos de alta complexidade ou internações eletivas: Até 10 dias úteis;
• Demais solicitações de cobertura: Até 5 dias úteis;
• Demandas não relacionadas à cobertura (como cancelamento, portabilidade ou reajuste): Até 7 dias úteis.

Protocolo e acompanhamento online: Após a solicitação, o beneficiário receberá um número de protocolo e poderá acompanhar o andamento do pedido pelo canal de atendimento digital informado pela operadora.

Transparência nos canais de atendimento: Todas as formas de contato com a operadora, incluindo a Ouvidoria, devem ser claramente informadas no site da empresa.

Ouvidoria mais ativa e controle de qualidade: A Ouvidoria das operadoras terá um papel mais ativo, reanalisando casos de negativas e monitorando a resolutividade do atendimento. As operadoras também deverão reportar à ANS o índice de sucesso na resolução de problemas.

Fiscalização responsiva: A ANS adotou um modelo de fiscalização que prioriza a prevenção de falhas. As operadoras que apresentarem bom desempenho, com base em indicadores como o número de reclamações, poderão ser reconhecidas publicamente e até beneficiadas com a redução de multas administrativas.