Avião da Voepass não poderia ter decolado, aponta Cenipa

O avião da Voepass que caiu em 9 de agosto de 2024 não poderia ter decolado de Cascavel porque apresentava uma falha no sistema do limpador de para-brisa e havia previsão de chuva dentro do período do voo, segundo o Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa).

O relatório final da fatalidade ocorrida em Vinhedo, no interior de São Paulo, foi apresentado nesta quinta-feira (23) em Brasília, quase dois anos após a fatalidade.

+Relatório cita desvios da Voepass como causa de acidente

A restrição abrangia as condições meteorológicas previstas para os aeroportos de partida, destino e alternativa. Apesar disso, o ATR 72-500, de matrícula PS-VPB, foi liberado para realizar o voo 2283, que seguia para o Aeroporto Internacional de São Paulo, em Guarulhos, a menos de 70km do local da queda.

“A aeronave não poderia ter previsão de decolagem se houvesse previsão de chuva uma hora antes e uma hora depois”, afirmou o tenente-coronel aviador Paulo Mendes Fróes, investigador encarregado do acidente.

A falha no limpador não foi apresentada como a causa direta da queda, mas como uma restrição operacional que deveria ter impedido o início do voo nas condições meteorológicas previstas. O problema se somou a outras falhas técnicas, operacionais e organizacionais identificadas pela investigação.

O tenente-coronel Fróes diferenciou a restrição relacionada ao limpador das panes verificadas no sistema de degelo das asas. Segundo ele, uma aeronave com falha no degelo poderia, em determinadas circunstâncias, ser liberada com base na Lista de Equipamentos Mínimos (MEL), desde que cumprisse limitações específicas de altitude, rota e condições meteorológicas.

A investigação constatou, porém, que o sistema responsável por remover o gelo das asas já havia apresentado falhas nos três voos anteriores ao acidente. Em um deles, realizado na noite anterior da queda, a tripulação reiniciou o equipamento três vezes, embora os procedimentos da fabricante e da companhia permitissem apenas uma tentativa.

A pane foi comunicada verbalmente a um mecânico depois do pouso em Ribeirão Preto, mas não foi registrada no diário de bordo. Sem a anotação formal, o problema não foi submetido à avaliação prevista pela manutenção.

“A tripulação deveria ter relatado no diário de bordo essa falha para que a manutenção, após o pouso, pudesse verificar”, disse o tenente-coronel Fróes.

O Cenipa também identificou a ausência de registros de falhas ocorridas nos dois voos seguintes. Em uma dessas etapas, o sistema de degelo voltou a apresentar pane, e, no voo imediatamente anterior ao acidente, foram emitidos alertas de perda de desempenho e de velocidade inadequada em condições de formação de gelo.

Para os investigadores, a repetição do comportamento por três tripulações diferentes indicou que as irregularidades não eram casos isolados.

“Nós concluímos que houve uma forte cultura organizacional nesse ponto, com normalização de desvios”, afirmou o tenente-coronel Fróes.

Segundo o investigador, havia uma “cultura de informalidade” na Voepass na comunicação entre pilotos e mecânicos, serviços executados por auxiliares sem supervisão e substituição de componentes por peças que “sabidamente estavam com falhas”.

As 62 pessoas a bordo (58 passageiros e quatro tripulantes) morreram. Não houve vítimas em solo. Foi o acidente mais grave da aviação comercial brasileira desde a queda do voo TAM 3054, em 2007, que deixou 199 mortos.

Entenda como foi o acidente

O ATR permaneceu por tempo prolongado em uma região com formação de gelo severo, prevista para a altitude escolhida no voo. O acúmulo de gelo nas superfícies aumentou o arrasto, reduziu a velocidade e prejudicou a sustentação da aeronave.

O sistema responsável por remover o gelo das asas funcionou de forma intermitente. Ele foi acionado três vezes durante o voo e apresentou falha no dispositivo externo da asa direita. A pane já havia ocorrido nos três voos anteriores, mas não foi registrada no diário técnico de bordo, embora fosse conhecida pelos pilotos.

Durante o cruzeiro, o avião emitiu oito avisos de velocidade baixa, além dos alertas de desempenho degradado e de aumento imediato da velocidade.

Segundo o Cenipa, os avisos funcionaram corretamente, mas a tripulação não adotou os procedimentos previstos, como acelerar, desligar o piloto automático e deixar a região de gelo.

Os pilotos também não declararam emergência nem solicitaram descida imediata, mesmo depois de serem orientados a permanecer na mesma altitude por causa do tráfego. O relatório mostra que conversas informais e a alta carga de trabalho podem ter prejudicado a percepção dos alertas.

Após o avião entrar em estol (perda de sustentação), os pilotos puxaram os comandos para elevar o nariz e fizeram força contrária ao stick pusher, sistema que tenta recuperar a aeronave empurrando o manche para a frente. O avião perdeu o controle e entrou em parafuso chato até atingir o solo.

A investigação também identificou falhas na manutenção da Voepass, como serviços sem supervisão, pressão para liberar aeronaves, peças com defeito instaladas em outros aviões e panes registradas como resolvidas que reapareciam nos voos seguintes. Segundo o relatório, essas práticas permitiram a continuidade das operações sem a correção definitiva dos problemas.

“As atividades de manutenção da empresa ocorriam frequentemente próximas ou abaixo dos limites de segurança”, afirma o relatório.

Os investigadores analisaram 15.365 voos realizados pela frota de ATR da companhia entre agosto de 2023 e agosto de 2024 e compararam os resultados com uma base superior a 120 mil voos de outros operadores.

A Voepass apresentou o maior percentual de ocorrências relacionadas ao sistema de monitoramento de desempenho. Em 10,9% dos voos da empresa, houve pelo menos um aviso ou alerta. Ao todo, 1.674 voos registraram algum aviso de perda de desempenho.