Falhas e informalidades contribuíram para queda da Voepass

O relatório final sobre a queda do avião da Voepass apontou as falhas recorrentes no sistema responsável por retirar o gelo das asas e erros recorrentes da companhia aérea como os principais fatores contribuintes que levaram ao acidente que matou 62 pessoas em Vinhedo, no interior de São Paulo, em 9 de agosto de 2024.

O documento, divulgado nesta quinta-feira (23) pelo Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa), mostrou que as falhas no sistema foram identificadas nos três voos realizados antes do acidente.

Segundo a apresentação, no primeiro desses voos houve falhas nos dispositivos de degelo das asas direita e esquerda. Nos dois voos seguintes -um deles na noite anterior- e no voo 2283, a pane ficou concentrada no dispositivo externo da asa direita. Em um dos casos, a tripulação reiniciou o sistema três vezes, embora o procedimento previsse apenas uma tentativa.

As panes verificadas nos voos anteriores não foram registradas nos diários de bordo, o que impediu que fossem formalmente encaminhadas para análise da manutenção. Em uma das etapas, a tripulação comunicou verbalmente o problema a um mecânico, mas a inspeção feita depois do pouso previa apenas uma verificação visual e não permitia testar o funcionamento do sistema.

O Cenipa também identificou falhas no cumprimento de procedimentos por três tripulações diferentes. Houve demora no acionamento do sistema de degelo, reinicializações acima do permitido e manutenção do voo em condições propícias à formação de gelo depois de novas panes.

“Nós concluímos que houve uma forte cultura organizacional nesse ponto, com normalização de desvios”, afirmou o tenente-coronel aviador Paulo Mendes Fróes, investigador encarregado do acidente.

Na sequência, o responsável pela apuração afirmou que a investigação identificou trocas de componentes por peças que “sabidamente” apresentavam falhas, além de uma cultura de informalidade e da execução de serviços por auxiliares de mecânicos sem supervisão.

“A cultura [organizacional] era não reportar as panes para que as aeronaves pudessem voar”, afirmou o tenente-coronel Fróes.

Segundo ele, o modelo poderia operar em condições de formação de gelo desde que os equipamentos de proteção estivessem funcionando e os procedimentos previstos pelo fabricante fossem cumpridos.

“O que ela não era certificada era para voar em condições de gelo severo”, declarou.

O ATR 72-500, de matrícula PS-VPB, fazia o voo 2283 entre Cascavel, no oeste do Paraná, e o Aeroporto Internacional de São Paulo, em Guarulhos, quando perdeu o controle e caiu no quintal de uma casa em um condomínio residencial de Vinhedo, a menos de 70 km do destino.

Os 58 passageiros e quatro tripulantes a bordo morreram no acidente, sem vítimas em solo. Foi o caso mais grave da aviação comercial brasileira desde a queda do voo TAM 3054, em 2007, que deixou 199 mortos.

Fatores contribuintes

O relatório relacionou 19 fatores no capítulo dedicado aos fatores contribuintes. Desses, 15 foram classificados como contribuintes e quatro como indeterminados.

Entre os fatores considerados contribuintes estão:

• falhas na aplicação dos comandos;
• atenção prejudicada por conversas informais dos pilitos;
• atitudes inadequadas diante dos alertas;
• condições de gelo severo;
• problemas de coordenação na cabine;
• normalização de desvios entre pilotos e mecânicos;
• falhas na cultura e nos processos da empresa;
• decisões operacionais inadequadas;
• deficiências na manutenção e no planejamento do voo;
• fragilidades na supervisão da Voepass e na atuação fiscalizatória da Agência Nacional de Aviação Civil (Anac), responsável por fiscalizar o setor aéreo.

Capacitação e treinamento, estado emocional do comandante, influências externas e características do projeto do sistema de alertas foram classificados como indeterminados, o que significa que os investigadores não conseguiram estabelecer com segurança se contribuíram para o acidente.

“Esse conjunto de fragilidades favoreceu a adoção de uma conduta passiva diante dos alertas”, afirma o relatório.

A investigação do Cenipa tem caráter preventivo. O órgão não aponta culpados nem atribui responsabilidades civis ou criminais, apenas identifica as condições que contribuíram ou podem ter contribuído para o acidente e recomendar medidas para impedir que uma tragédia semelhante volte a ocorrer.

Paralelamente ao trabalho do Cenipa, a Polícia Federal (PF) conduz um inquérito para apurar eventuais crimes e responsabilidades pela tragédia.

A expectativa é que o inquérito seja encaminhado ao Ministério Público Federal (MPF) depois de concluído. A apuração poderá embasar eventuais indiciamentos.

Entenda como foi o acidente

O ATR permaneceu por tempo prolongado em uma região com formação de gelo severo, prevista para a altitude escolhida no voo. O acúmulo de gelo nas superfícies aumentou o arrasto, reduziu a velocidade e prejudicou a sustentação da aeronave.

O sistema responsável por remover o gelo das asas funcionou de forma intermitente. Ele foi acionado três vezes durante o voo e apresentou falha no dispositivo externo da asa direita. A pane já havia ocorrido nos três voos anteriores, mas não foi registrada no diário técnico de bordo, embora fosse conhecida pelos pilotos.

Durante o cruzeiro, o avião emitiu oito avisos de velocidade baixa, além dos alertas de desempenho degradado e de aumento imediato da velocidade. Segundo o Cenipa, os avisos funcionaram corretamente, mas a tripulação não adotou os procedimentos previstos, como acelerar, desligar o piloto automático e deixar a região de gelo.

Os pilotos também não declararam emergência nem solicitaram descida imediata, mesmo depois de serem orientados a permanecer na mesma altitude por causa do tráfego. O relatório aponta que conversas informais e a alta carga de trabalho podem ter prejudicado a percepção dos alertas.

Após o avião entrar em estol (perda de sustentação), os pilotos puxaram os comandos para elevar o nariz e fizeram força contrária ao stick pusher, sistema que tenta recuperar a aeronave empurrando o manche para a frente. O avião perdeu o controle e entrou em parafuso chato até atingir o solo.

A investigação também identificou falhas na manutenção da Voepass, como serviços sem supervisão, pressão para liberar aeronaves, peças com defeito instaladas em outros aviões e panes registradas como resolvidas que reapareciam nos voos seguintes. Segundo o relatório, essas práticas permitiram a continuidade das operações sem a correção definitiva dos problemas.

“As atividades de manutenção da empresa ocorriam frequentemente próximas ou abaixo dos limites de segurança”, afirma o relatório.

Os investigadores analisaram 15.365 voos realizados pela frota de ATR da companhia entre agosto de 2023 e agosto de 2024 e compararam os resultados com uma base superior a 120 mil voos de outros operadores.

A Voepass apresentou o maior percentual de ocorrências relacionadas ao sistema de monitoramento de desempenho. Em 10,9% dos voos da empresa, houve pelo menos um aviso ou alerta. Ao todo, 1.674 voos registraram algum aviso de perda de desempenho.

Fiscalização da Anac

A agência reguladora realizou inspeções antes do acidente e identificou falhas de manutenção, falta de registro de panes e irregularidades em voos com equipamentos inoperantes.

Entre 2022 e 2024, a Anac emitiu dez notificações de irregularidade relacionadas ao sistema de degelo. Depois disso, a empresa substituiu progressivamente os dispositivos infláveis de toda a frota no primeiro semestre de 2024.

A agência também suspendeu cautelarmente aeronaves e afastou funcionários. Em 2023, aviões da empresa foram impedidos de operar em 24 ocasiões.

Mesmo assim, segundo o Cenipa, os problemas encontrados não foram convertidos em decisões suficientes para controlar os riscos.

As fragilidades no tratamento e no monitoramento das informações permitiram que a companhia continuasse operando apesar da degradação dos níveis de segurança.

"As condições latentes identificadas pela agência reguladora não foram devidamente aproveitadas nesse processo de gerenciamento de risco", afirmou o tenente-coronel Fróes.

Em nota, a Anac afirmou que analisará, em até quatro meses, as conclusões e as recomendações do relatório relacionadas às suas atribuições.

Recomendações

Ao todo, o relatório apresentou nove recomendações de segurança: quatro à Agência da União Europeia para a Segurança da Aviação (Easa), responsável pela certificação do modelo fabricado pela empresa franco-italiana ATR, e cinco à Anac.

As recomendações incluem revisar procedimentos e alertas para perda de desempenho, ampliar os dados registrados pelas caixas-pretas, reforçar orientações para voos em condições de gelo e aprimorar o gerenciamento de riscos da Anac.

Segundo o Cenipa, as recomendações buscam tornar os alertas mais claros, melhorar a reação das tripulações e permitir que os órgãos reguladores identifiquem e interrompam situações de degradação da segurança antes que resultem em novos acidentes.