Falhas da Anac também contribuíram para queda da Voepass

O Centro de Investigação e Prevenção de Acidentes Aeronáuticos (Cenipa) concluiu nesta quinta-feira (23) que a Agência Nacional de Aviação Civil (Anac) identificou problemas graves na operação e na manutenção da Voepass antes do acidente de 2024, mas não usou adequadamente essas informações para controlar os riscos da companhia.

A atuação da agência reguladora foi incluída entre os fatores que contribuíram para a queda do voo 2283, que matou 62 pessoas em Vinhedo, no interior de São Paulo, em 9 de agosto de 2024. O relatório não atribui culpa nem responsabilidade civil ou criminal, já que a investigação tem caráter preventivo.

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“As condições latentes identificadas pela agência reguladora não foram devidamente aproveitadas nesse processo de gerenciamento de risco”, afirmou o tenente-coronel aviador Paulo Mendes Fróes, investigador encarregado do acidente.

Entre janeiro de 2022 e agosto de 2024, a Anac realizou inspeções de rampa, auditorias nas bases da empresa e fiscalizações sobre voos e serviços de manutenção. As ações encontraram liberações técnicas irregulares, falhas na rastreabilidade de componentes, descumprimento das regras para operar com equipamentos inoperantes e ausência de registros formais de panes.

Os próprios documentos da agência apontavam práticas não aceitáveis para a segurança, falhas na supervisão continuada da manutenção e até risco iminente para a operação. Também foram identificados pneus usados além do limite de desgaste e problemas nos dispositivos responsáveis por retirar o gelo das asas.

Sanções não interromperam degradação

A Anac adotou medidas contra a Voepass, como o afastamento de funcionários, restrições de rotas e suspensões cautelares de aeronaves. Em abril de 2023, oito dos 15 aviões da companhia foram impedidos de operar simultaneamente.

Apesar das medidas, o Cenipa avaliou que as irregularidades foram tratadas de forma isolada e não resultaram em uma análise integrada sobre a deterioração da segurança da empresa.

“Não houve presença de suporte adequado a decisões estratégicas da agência para mitigação e controle de riscos no ambiente operacional do operador”, declarou Fróes durante a apresentação do relatório.

Segundo o investigador, os mecanismos usados para reunir e acompanhar os achados das fiscalizações ainda não estavam plenamente desenvolvidos.

“Meios de tratamento, monitoramento e gerenciamento de dados ou informações coletadas sobre as condições latentes ainda estavam em fase de amadurecimento na agência”, afirmou.

O relatório concluiu que essa deficiência permitiu que a Voepass continuasse operando apesar dos sucessivos sinais de redução dos níveis de segurança. A Anac tinha regras internas que determinavam tratamento prioritário para reincidências, degradação das condições técnicas e práticas com impacto negativo na segurança, mas esses elementos não sustentaram decisões mais abrangentes sobre a operação da companhia.

Problemas de manutenção

A investigação também identificou uma “cultura de informalidade” -também chamada de “cultura de normalização de desvios”- dentro da Voepass. Pilotos e mecânicos deixavam de registrar panes nos diários de bordo, o que dificultava o conhecimento dos problemas pela fiscalização e impedia o encaminhamento formal dos defeitos para a manutenção.

O Cenipa apontou ainda serviços realizados por auxiliares sem supervisão, panes declaradas como resolvidas que reapareciam nos voos seguintes e a instalação de componentes que já apresentavam defeitos.

No caso do sistema de degelo do PS-VPB, a falha havia ocorrido nos três voos anteriores ao acidente, mas não foi formalmente registrada. Durante o voo 2283, os pilotos demonstraram saber que o equipamento apresentava problemas.

“Nós concluímos que houve uma forte cultura organizacional nesse ponto, com normalização de desvios [...] A cultura era não reportar as panes para que as aeronaves pudessem voar”, afirmou o tenente-coronel Fróes.

Para o Cenipa, as deficiências internas da empresa limitaram o acesso da Anac a parte das informações, mas não afastaram a conclusão de que a agência falhou ao utilizar os dados que já havia reunido em suas próprias auditorias e inspeções.

O que diz a Anac

Em nota, a Anac afirmou que fará uma análise técnica detalhada das conclusões e das recomendações relacionadas às suas competências. O prazo informado para concluir o trabalho é de até quatro meses.

A Anac também declarou que prestou as informações solicitadas durante a investigação. A agência lembrou que suspendeu as operações da Voepass em 11 de março de 2025 e cassou o Certificado de Operador Aéreo da companhia em 24 de junho daquele ano, diante da incapacidade da empresa de corrigir as irregularidades encontradas nas fiscalizações.

Ao todo, a Anac recebeu cinco recomendações de segurança, incluindo a revisão dos processos de gerenciamento de risco e o aprimoramento do uso das informações obtidas nas fiscalizações.

“As investigações conduzidas pelo Cenipa têm caráter exclusivamente preventivo e não se destinam à atribuição de culpa ou responsabilização, mas à identificação de fatores que contribuíram para o acidente e de recomendações para aprimorar o sistema de segurança operacional da aviação civil”, destacou a reguladora em nota.